Гипертензия при беременности

Казалось бы, что такого, если при беременности подскочило давление – живот растет, нагрузка на организм женщины возрастает, увеличивается объем крови. Но артериальная гипертензия у беременных – крайне опасное состояние, которое грозит развитием опасных для здоровья и жизни осложнений – эклампсии, кровотечений, инсультов¹. Поэтому каждой будущей матери в течение всего срока гестации регулярно мерят давление, контролируя его показатели.

Повышение артериального давления (сокращенно его пишут – АД) в медицине получило название артериальная гипертензия (АГ). Среди беременных АГ диагностируется при показателях 140/90 мм рт. ст. либо выше. Это состояние встречается среди 5-10% будущих матерей¹.

Кроме того, гестационная гипертония может спровоцировать преждевременные роды, из-за чего у младенца будет низкий вес, либо прерывание беременности. Для предотвращения подобных осложнений крайне важно регулярное наблюдение у акушера-гинеколога и терапевта (кардиолога), прохождение всех плановых обследований и самостоятельный мониторинг артериального давления дома.

Нормальным артериальным давлением у беременных считается показатель 120/70-80 мм рт. ст. выше нормативного – верхнее от 120 до 129 мм рт. ст. и нижнее от 80 мм рт. ст.

На протяжении 20-ти недель беременности возможно физиологическое понижение как верхнего, так и нижнего давления, которое впоследствии нормализуется. При АГ подобного снижения и последующей нормализации давления – не наблюдается.

Диагноз «артериальная гипертензия» устанавливается, если при неоднократном измерении артериального давления врачом регистрируется показатель 140/90 мм рт. ст. и выше. Или если показатель 135/85 мм рт. ст. и выше регулярно определяется дома — это служит основанием для выставления диагноза.

Артериальная гипертензия может развиться как до, так и во время беременности. Точные причины ее возникновения до сих пор не установлены. Однако считается, что гипертензия у беременных является следствием комплексного влияния различных факторов.

К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем, сахарный диабет, избыточная масса тела и ожирение. Повышенное потребление соли в пище, прием некоторых медикаментов, включая гормональные контрацептивы, генетическая предрасположенность также играют значительную роль.

Негативное влияние оказывает и нездоровый образ жизни: недостаток сна, гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами.

Беременность может спровоцировать обострение ранее существовавших, возможно, бессимптомных заболеваний. Это объясняется значительной дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему будущей матери: усилением метаболических процессов, увеличением объёма циркулирующей крови и формированием маточно-плацентарного кровообращения.

Традиционное разделение гипертензии – это⁴:

• Первичная АГ как самостоятельная патология – гипертоническая болезнь.
• Симптоматические АГ на фоне проблем внутренних органов.

Это разделение стоит дополнить более детальной классификацией, которая учитывает особенности беременности. Это важно, поскольку АГ может существенно повлиять на здоровье как матери, так и плода. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии, у беременных выделяются несколько форм АГ, каждая из которых имеет свои особенности и требует индивидуального подхода к лечению и наблюдению⁴.

1. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ). Эта форма гипертензии диагностируется у женщин еще до начала беременности или в ее первой половине. ХАГ встречается примерно у 1-5% беременных и, как правило, сохраняется после родов. Важно отметить, что женщины с ХАГ имеют повышенный риск развития осложнений, таких как преэклампсия и эклампсия, что требует тщательного мониторинга их состояния на протяжении всей беременности.
2. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ). Этот тип возникает во второй половине беременности, обычно ближе к 37-й неделе, и затрагивает 5-10% женщин, у которых до этого момента артериальное давление было в пределах нормы. Гестационная гипертензия обычно временная и в большинстве случаев нормализуется к 43-му дню после родов. Однако важно, чтобы такие женщины находились под наблюдением, так как у них также может развиться преэклампсия.
3. Преэклампсия. Это серьезное состояние, которое характеризуется не только повышением артериального давления, но и наличием протеинурии — белка в моче. Преэклампсия может привести к серьезным осложнениям как для матери, так и для плода, включая преждевременные роды, отслойку плаценты.
4. Осложненная ранее существовавшая гипертензия. У женщин, которые страдали от АГ до беременности, после 20-й недели гестации может наблюдаться ухудшение состояния, проявляющееся в появлении белка в моче в концентрациях, характерных для преэклампсии. Эти женщины требуют особого внимания и могут нуждаться в более агрессивном лечении для контроля артериального давления и предотвращения осложнений.
5. Неклассифицированная АГ. Этот тип гипертензии возникает, когда пациентка с повышенным артериальным давлением поступает на наблюдение к акушеру-гинекологу на сроках, которые не позволяют четко классифицировать состояние. Это может быть связано с тем, что у женщины не было ранее зарегистрированных данных о давлении, и ее состояние требует дальнейшего изучения.

Повышенное артериальное давление (АД) может протекать бессимптомно, особенно на начальных стадиях⁵.

Неспецифические проявления легкой формы гипертензии включают:

• головокружение, возможен шум в ушах или писк,
• головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области,
• повышенную утомляемость и нервозность.

При умеренном либо тяжелом течении заболевания к вышеперечисленным симптомам добавляются более выраженные признаки. Это могут быть:

• Отеки различной степени выраженности, затрагивающие конечности (ноги, руки), лицо. Особое внимание следует уделить внезапно возникшим отекам.
• Возможны неврологические нарушения, ухудшение зрения вследствие отёка зрительного нерва.
• Резкое увеличение массы тела (более 500 г за неделю).
• Сильная, мучительная тошнота, рвота.
• Выраженная боль внутри грудной клетки, в области правого подреберья либо в эпигастральной области (под ложечкой).

Также могут наблюдаться хрипы, одышка, повышенная потливость – симптомы, указывающие на развитие отека легких.

Лабораторные исследования могут выявлять изменения, характерные для тяжелого течения гипертензии:

• тромбоцитопению (снижение уровня тромбоцитов),
• протеинурию (выделение белка не менее 0,3 г/сутки либо 0,3 г/л в двух анализах),
• гемолиз (разрушение эритроцитов),
• повышение активности печеночных ферментов и уровня креатинина.

Если у вас диагностирована артериальная гипертензия до беременности, это требует особого внимания и тщательной подготовки. Первым шагом является полное медицинское обследование, которое должно включать консультации с терапевтом, кардиологом и акушером-гинекологом. Эти специалисты помогут оценить ваше общее состояние здоровья и риски, связанные с беременностью. Кроме того, важно обсудить с врачами возможные генетические факторы, которые могут повлиять на течение беременности, такие как предрасположенность к преэклампсии, вынашивание многоплодной беременности или другим осложнениям¹³.

Следует строго следовать рекомендациям вашего лечащего врача, так как они основаны на индивидуальных особенностях вашего здоровья.

Ключевым аспектом является ведение здорового образа жизни. Отказ от курения и алкоголя — это не только ваша забота о собственном здоровье, но и о здоровье будущего ребенка.

Физическая активность также играет важную роль: регулярные прогулки на свежем воздухе способствуют улучшению кровообращения и укреплению сердечно-сосудистой системы. Постарайтесь спать не менее 8-10 часов в сутки и выделяйте время для дневного отдыха, чтобы снизить уровень стресса и усталости.

Важно также следить за уровнем артериального давления. Регулярные измерения помогут вам заметить любые изменения и вовремя обратиться за медицинской помощью. Если в срок гестации более 20 недель ваше давление превышает 135/85 мм рт. ст., возможно развитие гипертензии или преэклампсии. В таком случае необходимо незамедлительно проконсультироваться с акушером-гинекологом для проведения дополнительных обследований и оценки состояния.

При рисках врач может рекомендовать профилактическое лечение. Это может включать кроворазжижающие препараты, что помогает снизить риск тромбообразования и улучшить кровоснабжение плаценты. Также может быть назначен прием препаратов кальция, например, Натекаль, особенно если вы получаете менее 600 мг кальция в день с пищей. Однако все назначения должны осуществляться под строгим медицинским контролем.

Кроме того, во время беременности крайне важно регулярно проходить УЗИ с УЗДГ. Эти процедуры позволяют отслеживать развитие плода с функционалом плаценты, выявлять возможные осложнения на ранних стадиях. В некоторых случаях может потребоваться стационарное лечение, если состояние здоровья требует более тщательного контроля.

Недостаток кальция увеличивает восприимчивость сосудов к действию вазопрессора ангиотензина на 30%, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления. Ангиотензин — это гормон, способствующий сужению артерий и вен, что также ведет к росту давления. Питание с низким содержанием кальция может вызвать гипертонию уже через две недели.

Для беременных женщин, находящихся в группе риска развития преэклампсии, рекомендуется начинать ежедневный прием кальция с 20-й недели беременности и продолжать до родов, чтобы избежать гипертензивных осложнений^9-12.

Дополнение витамина D может повысить уровень 25(ОН)D в сыворотке и снизить вероятность возникновения преэклампсии, а также предотвратить низкий вес при рождении и преждевременные роды^9-12.

Натекаль Д3 — это комбинированный препарат, содержащий витамин D3 и кальций, который часто назначается для устранения дефицитов у беременных. Препарат безопасен для использования в период беременности и соответствует международным клиническим рекомендациям по суточному потреблению кальция (600 мг) и витамина D (400 МЕ).

Эти уникальные таблетки для рассасывания защищают зубную эмаль и способствуют лучшему выполнению врачебных рекомендаций. Витамин D требуется для всасывания в кишечнике кальция и фосфора, которые являются основными компонентами костной ткани. Недостаток витамина D может привести к рахиту у новорожденных, проявляющемуся деформацией костей.

Преэклампсия. Исследования показывают связь между дефицитом витамина D и повышенным риском развития преэклампсии.

Рост и развитие плода. Достаточный уровень витамина D способствует нормальному росту и развитию плода.

Постнатальный период. Оптимальный уровень витамина D у матери может улучшить лактацию и общее состояние здоровья ребенка после рождения.

Натекаль Д3 представлен в виде жевательных таблеток с мятным или апельсиновым вкусом, что делает его удобным для приема. Дозировка препарата определяется врачом индивидуально, в зависимости от степени дефицита витамина D, общего состояния здоровья беременной и других факторов.

Обычно назначается либо профилактическая, либо лечебная доза:

• Профилактическая доза назначается женщинам с умеренным дефицитом или для поддержания нормального уровня витамина D и обычно является более низкой.
• Лечебная доза применяется при выраженном дефиците и, как правило, выше.

Для комплексной оценки состояния беременной женщины врачи акушеры-гинекологи применяют многоступенчатый подход, включающий в себя различные методы диагностики.

Начальный этап включает в себя неинвазивные процедуры:

• измерение артериального давления (АД)
• а также тщательное физикальное обследование, включающее визуальный осмотр, пальпацию живота и другие рутинные манипуляции.

Этот этап предшествует лабораторным и инструментальным исследованиям.

Лабораторная диагностика включает анализ крови на широкий спектр показателей – от уровня гемоглобина до гормонального фона. Анализ мочи проводится для выявления протеинурии и других отклонений от нормы. Для динамического наблюдения за артериальным давлением назначается суточное мониторирование АД.

Инструментальные методы диагностики играют ключевую роль. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить размеры плода, функционирование плаценты и количество, состояние околоплодных вод.

Целью терапии является улучшение самочувствия беременной женщины, сохранение беременности и обеспечение ее нормального протекания. Лечение может осуществляться амбулаторно или в стационаре. Выбор лечебной тактики зависит от тяжести заболевания.

При легкой АГ может быть достаточно немедикаментозного подхода: коррекции питания (диета с ограничением или исключением соли) и изменения образа жизни. В случаях более выраженного повышения артериального давления назначается антигипертензивная терапия для его нормализации. Врач подбирает индивидуальную схему лечения, которая может включать один или несколько препаратов. К числу допустимых во время беременности лекарственных средств относятся нифедипин, метилдопа и бета-блокаторы.

При тяжелых формах АГ, когда есть признаки преэклапсии либо эклампсии, показана противосудорожная терапия, обычно с применением магния сульфата. Данные формы преэклампсии требуют стационарного лечения с назначением дополнительных лекарственных препаратов и проведения лечебных процедур, подбираемых индивидуально в зависимости от клинической картины и сопутствующих патологий.

Для контроля за течением заболевания и оценкой его динамики регулярно проводятся ультразвуковые исследования и другие инструментальные обследования. Частота этих исследований варьирует в зависимости от степени тяжести преэклампсии. Например, при тяжёлых формах ежедневно выполняется кардиотокография (КТГ). При критическом повышении АД (170/110 мм рт. ст. и выше) либо развитии преэклампсии в тяжелом варианте пациентка подлежит немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

1. Российское кардиологическое общество. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. — М., Российский кардиологический журнал, 2018. — № 3 (155).

2. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е. и др. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. // Лечащий врач. – 2006. – № 3. – С. 25–8.

3. Манвелов Лев Сергеевич, Кадыков А. В. Артериальное давление и техника его измерения // Российский медицинский журнал. 2015. №1.

4. Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. — М., Российский кардиологический журнал, 2013. — № 1 (105). — С. 7-88.

5. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных. — М., Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2011. — № 3. — 58 с.

6. Гайсин И. Р., Исхакова А. С. Диагностика и лечение гипертензивных состояний беременности // АГ. 2021. №2.

7. Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. – 2012. – № 1. – С.32–38.

8. Cifkova R. Why is the treatment of hypertension in pregnancy still so difficult? // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011. Vol. 9 (6). P. 647–649.

9. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2011.

10. World Health Organization, Food and Agricultural Organization of the United Nations. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004. WHO Guideline: Calcium supplementation in pregnant women. World Health Organization 2013.

11. Yuasa S, Sumikura T, Yura T et al. Effect of low dietary calcium intake on blood pressure and pressure natriuresis response in rats: a possible role of the renin-angiotensin system. Blood Press 1996; 5 (2): 121–7.

12. Togari A, Arai M, Shamoto T et al. Elevation of blood pressure in young rats fed a low calcium diet. Effects of nifedipine and captopril. Biochem Pharmacol 1989; 38 (6): 889–93.

13. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. — М., Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011. — № 10. — 64 с.