Хранительницы здоровья: что важно знать об анемии современной женщине

В эритроцитах содержится специальный белок гемоглобин, который выполняет функцию переноса кислорода от легких ко всем остальным тканям и органам. При его снижении организм не получает нужного количества кислорода, вследствие чего развиваются различные патологии и ухудшается общее самочувствие¹. Анемия представляет собой патологию, характеризующуюся уменьшением гемоглобина в крови, при этом может отмечаться уменьшение количества эритроцитов.

У женщин снижение гемоглобина встречается значительно чаще, чем у мужчин. Согласно информации Всемирной организации здравоохранения, железодефицитная анемия регистрируется примерно у 30% представительниц слабого пола в репродуктивном возрасте, в то время как среди мужчин она встречается лишь в 12% случаев¹.

Существует множество причин, способствующих формированию анемии у лиц женского пола. Понимание причин развития данного патологического состояния – это ключ к успешной терапии и предотвращению ее возникновения².

Регулярная потеря крови выступает ведущей причиной дефицита железа среди женской популяции.

К ведущим источникам кровопотери относятся следующие состояния³:

• Чрезмерно обильные менструальные выделения (гиперменорея) наблюдаются у 10-30% представительниц слабого пола в репродуктивном периоде
• Кровотечения из органов пищеварительной системы (при язвенных поражениях, геморроидальных узлах, новообразованиях)
• Систематическая сдача крови (при регулярном донорстве)
• Кровопотери в послеродовом периоде
• Травмы и хирургические вмешательства

Образование эритроцитов (эритропоэз) требует наличия определенных питательных веществ в организме.

Недостаток следующих элементов может вызывать нарушения выработки эритроцитов⁴:

• Железо – главный структурный компонент белка гемоглобина
• Витамины B12 (цианкобаламин) и В9 (фолиевая кислота) нужны для синтеза ДНК
• Витамин C (аскорбиновая кислота) улучшает усвоение железа
• Медь и цинк участвуют в метаболизме железосодержащих соединений

Недостаточное поступление этих веществ с пищей, а также неполноценное их усвоение при патологии пищеварительной системы может стать причинным фактором развития анемии⁸.

Преждевременное разрушение красных кровяных телец (гемолиз) может происходить при⁹:

• Аутоиммунных процессах
• Генетических аномалиях эритроцитов
• Инфекционных воспалениях
• Воздействии определенных лекарств
• Механическом повреждении эритроцитов (искусственные клапаны сердца)

Уменьшение уровня гемоглобина, передающееся по наследству, включает²:

• Талассемию – изменение синтеза гемоглобина
• Серповидно-клеточную анемию – аномальную форму гемоглобина
• Наследственный сфероцитоз – структурное изменение мембраны эритроцитов
• Недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы – нарушения работы фермента

Эти патологии часто диагностируются в раннем детстве, но могут проявляться и у взрослых представительниц слабого пола при определенных обстоятельствах².

Длительно текущие воспалительные и иные хронические патологии могут провоцировать формирование анемии⁷:

• Ревматоидный артрит
• Патологии почек
• Онкологические процессы
• Изменения работы щитовидной железы
• Длительно текущие инфекции

Развитию анемии хронических заболеваний способствуют такие факторы, как недостаточная выработка эритропоэтина, алиментарный дефицит железа (поступление его с пищевыми продуктами), снижение продолжительности жизни эритроцитов и наличие очага хронического воспаления. На фоне наличия хронических заболеваний  снижается интенсивность всасывания алиментарного железа в кишечнике и его мобилизация. В результате формируется порочный круг: наличие хронической патологии приводит к развитию анемии, а она, в свою очередь, ухудшает течение причинной болезни (в частности сердечной недостаточности и хронической болезни почек)⁸.

Хроническая болезнь почек — одна из наиболее частых причин развития анемии хронических заболеваний. Патогенетическим звеном ее развития является угнетающее действие уремических токсинов и наличие очага хронического воспалительного процесса на эритропоэз. Помимо нее к анемии приводят витаминный дефицит, прежде всего дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты на фоне патологии ЖКТ по причине затруднения всасывания их при алиментарном поступлении. Также к анемии приводит и эндокринная патология, в частности вторичный гиперпаратиреоз, систематическое применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы⁸.

Анемия на фоне наличия очага хронической инфекции — часто встречающееся состояние. Она развивается по причине усиления синтеза гепсидина, который ухудшает всасывание железа и мобилизацию его из тканевых запасов путем ингибирования ферропортина⁸.

Анемия на фоне беременности — одна из наиболее распространенных проблем, омрачающий прекрасный период ожидания малыша. Она может развиться у женщины, которая до ее наступления имела нормальный уровень гемоглобина, ферритина и сывороточного железа. При этом анемия негативно сказывается на развитии плода, так как он формируется в состоянии хронической гипоксии. Поэтому важна своевременная диагностика этого состояния и назначение адекватных препаратов железа для коррекции его дефицита.

Анемия во время беременности имеет свои отличительные особенности. Очень часто у исходно здоровых женщина развивается так называемая физиологическая или нормоцитарная анемия. Это термин, обозначает снижение концентрации гемоглобина во время обычной беременности по причине увеличения объема плазмы крови к концу беременности. При этом увеличение массы эритроцитов может несколько отставать, поэтому в исходе развивается дефицит гемоглобина.

При этом сами эритроциты имеют нормальные размеры и форму, что отличает нормоцитарную анемию от микроцитарной или железодефицитной или макроцитарной или В12 дефицитной. Средний объем эритроцитов (MCV) при нормоцитарной анемии находится в пределах стандартного диапазона 80-100 фл⁷. Помимо беременности причиной развития нормоцитарной анемии может быть наличие очага хронической инфекции, малярия, ВИЧ-инфекция, глистные инвазии, наличие хронического кровотечения.

Однако при истощении запасов железа у беременных может развиться и железодефицитная анемия, при которой будет снижен как уровень гемоглобина, так и размеры эритроцитов, в том числе такие показатели, как MCV и MCH.  Причиной может быть как алиментарный дефицит поступления железа, повышенная потребность в нем по причине дополнительных трат на формирование плода, наличие сопутствующих хронических заболеваний⁷.

Классификация анемии нужна для выбора оптимальной тактики коррекции проблемы. Существует несколько подходов к систематизации различных форм снижения гемоглобина в крови у представительниц слабого пола³.

Сценарии развития: механизмы формирования анемии

• Постгеморрагические (вследствие кровопотери)
• Гемолитические (из-за разрушения красных клеток крови)
• Дисэритропоэтические (при неправильном образовании красных клеток крови)
• Апластические (вследствие угнетения костного мозга)

Разнообразие причин: основные виды снижения гемоглобина

• Железодефицитная анемия – наиболее распространенный вариант, встречается у 25% представительниц слабого пола репродуктивного возраста^1,10
• В12-дефицитная (пернициозная) при недостатке кобаламина
• Фолиеводефицитная при недостаточности витамина В9
• Апластическая при недостаточном образовании красных элементов крови
• Гемолитическая при повышенном разрушении эритроцитов
• Анемия хронических болезней

Палитра крови: виды анемии по цветовому показателю

• Гипохромная (снижен, составляет менее 0,85) типична для железодефицитной анемии
• Нормохромная (нормальный, составляет 0,85-1,05) встречается после обильной кровопотери, хронических заболеваниях
• Гиперхромная (увеличен цветовой показатель более 1,05) характерна для В12-дефицитной анемии

Нормохромная нормоцитарная анемия, наиболее распространенная форма, в первую очередь связана с наличием хронических заболеваний.

При этом основными причинами ее развития являются:

• наличие очага хронической инфекции (18-95%),
• наличие злокачественного поражения различной этиологии (30-77%),
• наличие аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия и др.) (8-71%),
• наличие хроническое болезни почек и почечной недостаточности (23-50%)⁷.

Унаследовать или приобрести: два пути к дефициту

• Наследственные формы
• Приобретенные варианты (вследствие внешних воздействий или болезней)

Выделяют несколько степеней тяжести анемии у представительниц слабого пола в зависимости от показателей гемоглобина в венозной крови¹²

Проявления анемии варьируют в зависимости от степени понижения гемоглобина, скорости формирования патологии и причины¹³.

Универсальные симптомы анемии: что должно насторожить

Основные признаки снижения количества гемоглобина в крови связаны с гипоксией тканей и компенсаторными механизмами организма^4,13:

• Быстрая утомляемость (выявляется у 92% пациенток)
• Снижение жизненных сил, особенно при физической нагрузке
• Бледность кожных покровов и слизистых
• Головокружение и головная боль
• Затруднение дыхания при физической нагрузке
• Учащенное сердцебиение (тахикардия)
• Шумовые ощущения в ушах
• Изменения сна
• Затруднение концентрации и внимания, нарушение памяти
• Сниженная иммунная защита и частые инфекционные заболевания
• Хрупкость ногтевых пластин, интенсивное выпадение волос
• Нетипичные вкусовые предпочтения (желание есть мел, лед, землю)

Особые приметы: уникальные признаки разных типов анемии

Важно отметить, что для женщин характерны некоторые особые клинические проявления снижения гемоглобина. Например, недостаток железа может вызывать изменения менструального цикла, ухудшение либидо и фертильности, сложностям при зачатии и вынашивании ребенка^5,10.

Вовремя и правильно поставленный диагноз анемии важен для определения причины и назначения адекватной терапии¹³.

Исследования расскажут всё: ключевые лабораторные данные

Лабораторные анализы считаются ключевым методом выявления анемии и позволяют определить причины ее появления.

За пределами пробирки: дополнительные методы диагностики

В зависимости от предполагаемой причины анемии дополнительно могут назначаться следующие виды инструментальных исследований^12,13:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
• Колоноскопия
• УЗИ органов брюшной полости
• УЗИ органов малого таза
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография

Распутывая клубок: как отличить один вид анемии от другого

Дифференциальная диагностика проводится для определения конкретного вида снижения количества гемоглобина и исключения других патологий со сходной симптоматикой.

Необходимо различать следующие формы анемии между собой^9,13:

• Железодефицитная
• B12- и фолиеводефицитная
• Анемией хронических заболеваний
• Гемолитическая
• Апластическая
• Миелодиспластическим синдромом (нарушение кроветворной функции костного мозга)

Коррекция патологий, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина, базируется на устранении причины болезни и восполнении дефицитов^4,8.

Фармакологический арсенал: эффективные препараты против анемии

Анемия на фоне хронической болезни почек является одним из наиболее распространенных осложнений. Пациентам с хронической болезнью почек, которые не получают заместительную терапию гемодиализом, прием препаратов железа рекомендуется только при наличии анемии.

В соответствии с рекомендациями KDIGO по борьбе с анемией разрешены как пероральный, так и внутривенный способы введения, хотя доказано, что внутривенный способ более эффективен для повышения уровня гемоглобина и ферритина. Нередко в соответствии с рекомендациями KDIGO стартуют с таблетированных препаратов и при их неэффективности переходят на инфузии⁸.

При этом важно не передозировать препараты железа, так как гемосидероз является гораздо более тяжелым осложнением, чем анемия. Поэтому на фоне терапии внутривенными препаратами железа важно мониторировать уровень сывороточного ферритина, который не должен превышать 500 мкг/л.

Питание играет ключевую роль в профилактике и терапии анемии. В составлении сбалансированного меню с учетом индивидуальных особенностей организма при анемии рекомендуется проконсультироваться с диетологом¹².

Для предотвращения возникновения малокровия рекомендуется включать в рацион продукты, богатые^8,13:

В качестве дополнения к лекарственным средствам могут использоваться некоторые народные способы¹³:

• Отвар шиповника (богат витамином C)
• Сок граната (содержит железо и другие микроэлементы)
• Отвар крапивы (источник железа и витаминов)
• Гречневая каша с яблоками
• Настой из сухофруктов

Несвоевременное выявление и терапия снижения уровня гемоглобина может привести к тяжким последствиям для здоровья^5,14:

• Сердечно-сосудистые патологии (тахикардия, аритмии, сердечная недостаточность)
• Иммунодефицитные состояния и высокая восприимчивость к инфекциям
• Задержка физического и умственного роста и развития у детей
• Осложнения при вынашивании ребенка (роды раньше срока, отставание роста  и развития плода)
• Неврологические патологии (особенно при дефиците B12)
• Ухудшение качества жизни и работоспособности

У возрастных женщин низкий уровень гемоглобина может усугублять течение имеющихся заболеваний и повышать вероятность падений и переломов из-за головокружений^7,15.

Прогноз при вовремя диагностированной и адекватно леченной анемии обычно благоприятный. При железодефицитном состоянии легкой и средней степени тяжести нормализация показателей происходит через 1-2 месяца приема препаратов, однако пополнение запасов железа может занять до 6 месяцев^4,8.

Профилактика снижения уровня гемоглобина включает^12,13,15:

1. Сбалансированую диету, богатую железом, витаминов B12, C и фолиевой кислоты
2. Регулярное прохождение медицинских осмотров и проверка показателей крови (не реже 1 раза в год)
3. Регулярный мониторинг и оптимальная коррекция нарушений функции пищеварительного тракта
4. Контроль менструального цикла и обращение к гинекологу при частых и обильных месячных
5. Прием лекарств железа по назначению врача при высокой вероятности возникновения анемии (беременность, донорство крови)
6. Избегание самолечения антацидами и другими средствами, снижающими усвоение железа из пищи
7. Соблюдение интервала не менее 2-3 лет между зачатием детей

Во время вынашивания ребенка увеличивается вероятность возникновения анемии. По данным статистики, снижение уровня гемоглобина диагностируется у 20-30% беременных в развитых странах и у 40-50% в развивающихся странах^5,6.

Физиологические изменения в процессе вынашивании ребенка (увеличение объема плазмы, увеличенная потребность в железе для формирования плода и плаценты) делают беременных женщин наиболее уязвимыми к формированию железодефицитных состояний^5,6.

Последствия таких состояний в период вынашивания ребенка становятся серьезной проблемой и для матери и для малыша^5,6:

• Повышается вероятность преждевременных родов
• Задержка внутриутробного формирования плода
• Низкий вес новорожденного
• Высокая вероятность послеродовых кровотечений
• Увеличенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям
• Депрессивные процессы в послеродовом периоде

При появлении признаков анемии следует обратиться к следующим врачам^12,13:

• Терапевт проведет первичный осмотр и назначит все нужные исследования
• Гематолог –  эксперт по болезням крови, поможет определить причину анемии и назначит необходимые препараты
• Гинеколог необходим, если снижение уровня гемоглобина связано с гинекологическими причинами (частые и обильные менструации, миома матки, беременность)
• Гастроэнтеролог важен при подозрении на проблемы пищеварительного тракта
• Диетолог составит сбалансированное меню для профилактики дефицитов

Своевременная диагностика, грамотное лечение и профилактика анемии — ключевые факторы в поддержании здоровья женщин всех возрастов, позволяющие избежать серьезных последствий для организма. Регулярное наблюдение у специалистов и включение в рацион продуктов, богатых железом и витаминами, в сочетании с правильно подобранной медикаментозной терапией, помогут женщинам поддерживать высокое качество жизни и защитить себя от риска развития состояний, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина.

1. World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia. Geneva, 2008. [Электронный ресурс] URL: https://iris.who.int/handle/10665/43894

2. Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-43. [Электронный ресурс] URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1401038

3. Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016;387(10021):907-16. [Электронный ресурс] URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60865-0/fulltext

4. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J Hematol. 2016;91(1):31-8. [Электронный ресурс] URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.24201

5. Means RT. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: Implications and Impact in Pregnancy, Fetal Development, and Early Childhood Parameters. Nutrients. 2020;12(2):447. [Электронный ресурс] URL: https://www.mdpi.com/2072-6643/12/2/447

6. Breymann C. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. Semin Hematol. 2015;52(4):339-47. [Электронный ресурс] URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0037196315000591

7. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. 2014;123(5):615-24. [Электронный ресурс] URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24297872/

8. Jimenez K, Kulnigg-Dabsch S, Gasche C. Management of Iron Deficiency Anemia. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015;11(4):241-50. [Электронный ресурс] URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4836595/

9. Hershko C, Camaschella C. How I treat unexplained refractory iron deficiency anemia. Blood. 2014;123(3):326-33. [Электронный ресурс] URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24215034/

10. Percy L, Mansour D, Fraser I. Iron deficiency and iron deficiency anaemia in women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;40:55-67. [Электронный ресурс] URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28029503/

11. Инструкция по медицинскому применению препарата Ферлатум Фол. Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс] URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=46a8e496-1230-423c-9037-3b57fb057dab

12. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut. 2011;60(10):1309-16. https://gut.bmj.com/content/60/10/1309

13. Short MW, Domagalski JE. Iron deficiency anemia: evaluation and management. Am Fam Physician. 2013;87(2):98-104. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0115/p98.html

14. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis. Blood. 2010;116(23):4754-61. [Электронный ресурс] URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20826717/

15. Pasricha SR, Drakesmith H, Black J, Hipgrave D, Biggs BA. Control of iron deficiency anemia in low- and middle-income countries. Blood. 2013;121(14):2607-17. [Электронный ресурс] URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23355536/

16. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К., и соавт., Систематический анализ фармакологических свойств протеин сукцинилата железа. Эффективная фармакотерапия 13/2018:20-29