Миома матки: лечение и что делать после постановки диагноза

Миома матки представляет собой доброкачественное гормонозависимое новообразование, которое происходит их гладкомышечных клеток ее шейки или тела. Она является наиболее распространенной опухолью репродуктивных органов у женщины. В диагностике заболевания применяют как инструментальные, так и лабораторные методы.

Лечение может быть представлено как исключительно консервативными методами, так сочетаться с хирургическим вмешательством. При своевременном обращении к доктору и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз для здоровья и жизни благоприятный.

Миома матки — это опухоль, которая развивается из ее мышечной стенки. Она может быть как одиночной, так и множественной, когда в различных участках миометрия развиваются узлы разного размера. Они могут быть различными: от маленьких, похожих на горошину, до гигантских весом до 1 кг. В отличие от рака миома является доброкачественной опухолью и никогда не дает метастазов, однако при отсутствии лечения она может существенно ухудшать качество жизни женщины¹.

Миома матки — заболевание, которое в большинстве случаев развивается у женщин среднего и относительного молодого возраста. Однако в настоящее время нередко можно встретить женщин с миомой в 30 и даже 25 лет, что может быть связано отчасти с откладыванием рождения ребенка на более поздний период жизни.

Этиология и патогенез

Миома матки является мультифакторным заболеванием. Ведущим является неблагоприятный семейный анамнез (от матери дочери). Помимо этого важным является гиперэстрогения как по причине чрезмерной выработки эстрогенов яичниками, так и на фоне приема высоких доз эстрогенов в виде КОК.

К факторам риска, связанным с развитием миомы матки, относят раннее менархе (наступление менструации), отсутствие родов в анамнезе, перименопаузальный период, ожирение, увеличение интервала между последними родами, наличие сопутствующего эндометриоза (аденомиоза матки), опухолей и кист яичников².

Кто подвержен наибольшему риску

Учитывая, что миома матки является гормонально-зависимым заболеванием, ей в подавляющем большинстве подвержены женщины репродуктивного возраста — около 70% случаев¹. Средний возраст первичной диагностики данной патологии составляет 32-34 года, а пик заболеваемости при этом приходится на начало периода менопаузы — 45-55 лет.

В настоящее время отмечается тенденция к более позднему рождению детей, одновременно с этим “помолодела” и миома, ведь нередко ее выявляют при обследовании по поводу бесплодия. Миома матки обнаруживается у каждой четвертой женщины, которая обращается к врачу с жалобой на отсутствие наступления желаемой беременности в возрасте старше 30-ти лет³.

Разновидности миомы матки

Выделяют несколько подходов к классификации миомы матки.

В зависимости от локализации узлов в толще миометрия принято выделять следующие виды:

• подслизистая лейомиома матки,
• интрамуральная лейомиома,
• субсерозная лейомиома,
• лейомиома неуточненная.

В зависимости от локализации узлов в отделе матки принято выделять следующие виды: доброкачественное новообразование шейки матки (5%), тела матки (94%), других частей матки (менее 1%), неуточненной части (менее 1%).

Миома матки — доброкачественное заболевание, при котором не формируются метастазы и непосредственной угрозы жизни она не представляет. Крайне редко, но встречается перерождение миомы в карциному.

Узлы небольших размеров могут длительно никак себя не проявлять, так как самостоятельно не вызывают развитие болевого синдрома. Однако по мере их роста возникают симптомы, существенно снижающие качество жизни женщины и приводящие к развитию различных осложнений. Одними из наиболее серьезных является отсутствие наступления желаемой беременности и хроническая анемия.

Симптомы на ранних стадиях

Маленькие узлы не дают никаких симптомов. В подавляющем большинстве случаев они выявляются случайно при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Более крупные узлы врач может пропальпировать при проведении бимануального исследования, например, во время регулярного медицинского осмотра.

Клиническая картина миомы матки

По мере роста миоматозных узлов появляются различные симптомы, специфичные для данного заболевания:

• периодически возникает боль внизу живота, отдающая в поясницу, постепенно она приобретает постоянный характер с периодическими выраженными болевыми приступами (интенсивность боли коррелирует с размером и количеством миоматозных узлов),
• у менструирующих женщин — усиление и удлинение объема менструального кровотечения, выделение больших сгустков крови с фрагментами слепков внутренней стенки матки, появление ациклических маточных кровотечений,
• по мере роста узлов они могут сдавливать близлежащие органы, что может привести к задержке мочеиспускания, тяжелым запорам, возможно сдавление нижней полой вены с развитием одышки, сердцебиения,
• отсутствие наступления желаемой беременности — это тоже один из возможных симптомов миомы матки,
• при развитии беременности — выкидыши на раннем сроке (до 10-12 недель),
• в процессе родов миоматозный узел может препятствовать нормальному продвижению плода по родовым путям⁴.

Диагностика миомы матки складывается из данных, полученных при беседе с пациенткой (описания характера боли, особенностей менструального цикла), при физикальном осмотре (бимануальное гинекологическое исследование), при проведении инструментальных исследований (УЗИ, МРТ, гистероскопия и др.).

Физикальные методы диагностики

Бимануальное влагалищное исследование включает определение размеров матки, подвижности, болезненности и взаимоотношение с другими тазовыми органами, выявление миоматозных узлов, а также их локализацию. Размеры матки измеряются в неделях (в соответствии с ее размерами при определенном сроке беременности), она может быть плотной, бугристой. Его необходимо проводить всем женщинам при подозрении на данное заболевание.

При локализации миоматозного узла в области шейки матки, она сглажена, расположена асимметрично, может быть смещена к противоположной от места нахождения узла стенке таза. Однако для достоверной постановки диагноза одного физикального обследования, как правило, недостаточно и врачи-гинекологи назначают дополнительные инструментальные методы обследования¹.

Современные методы обследования при миоме матки

• Ультразвуковое исследование. УЗИ исследование матки является одним из наиболее доступных инструментальных методов диагностики данного заболевания. Метод предоставляет возможность топической диагностики миоматозных узлов, их структуры, гемодинамики и, соответственно, выраженности пролиферативных процессов, дифференциальной диагностики (аденомиоз, саркома и др.), выявления вторичных изменений в узлах в результате нарушения кровообращения (некроз, отек, гиалиноз). Он служит отличным способом контроля за эффективностью проводимой терапии (консервативной и хирургической).
• МРТ. Это более дорогостоящий метод, который далеко не всегда доступен в государственных клиниках, поэтому применяется он гораздо реже, чем УЗИ. В целом он позволяет более детально оценить число, размеры миоматозных узлов, их структуру. Он бывает показан в ситуациях, когда при проведении УЗИ выявлены неоднозначные данные, либо в том случае, когда есть подозрение на малигнизацию узла (озлокачествление).
• Гистероскопия. Этот метод в отличие от предыдущих является инвазивным, поэтому не применяется рутинно, только при наличии серьезных показаний. Она представляет собой обследование внутренней поверхности матки при помощи оптического прибора — гистероскопа. Проведение гистероскопии рекомендуют пациенткам при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизистую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии, а также для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия).
• При наличии определенных показаний могут применяться и иные диагностические методы: гистеросальпингография, зондирование полости матки, цветовое допплеровское картирование, эхогистерография и др¹.

Лабораторные методы диагностики при миоме матки

Лабораторные методы диагностики не имеют собственной диагностической значимости при миоме матки. Их результаты могут быть как абсолютно нормальными, так и отклоняться от референсных значений. Однако важнейшим и наиболее распространенным осложнением данного заболевания является хроническая постгеморрагическая анемия, которая развивается в результате постоянной обильной кровопотери. Она проявляется снижением уровня гемоглобина, содержания эритроцитов, цветного показателя, МСН в общем анализе крови (ОАК). Иногда на фоне выраженной анемии в ОАК выявляют реактивный тромбоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При бессимптомном течении миомы матки врачи придерживаются выжидательной тактики (ни медикаментозное, ни хирургическое лечение не показано).

Это возможно при соблюдении следующих условий:

• отсутствие аномальных менструальных кровотечений,
• отсутствие болевого синдрома,
• нет роста миоматозных узлов,
• при размерах матки до 12 недель,
• при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации.

Во всех иных ситуациях показано лечение, тактика выбирается индивидуально.

Консервативные методы лечения миомы матки

У пациенток с миомой матки прибегают к назначению следующих лекарств или групп препаратов:

• прогестагены для лечения аномальных маточных кровотечений (не используются при наличии субмукозной миомы матки),
• комбинированные гормональные контрацептивы (гестагены и эстрогены) для контрацепции, купирования маточных кровотечений,
• внутриматочная терапевтическая система с левоноргестрелом для контрацепции и уменьшения объема кровопотери,
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения кровопотери, в том числе интраоперационной,
• мифепристон для уменьшения объема кровопотери,
• транексамовая кислота для купирования кровотечения,
• нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, кетопрофен, нимесулид и др.) для обезболивания¹.

Один из возможных лекарственных средств, которые можно применять женщинам с диагностированной миомой матки, является Ипрожин (МНН: прогестерон). Его выпускают как в виде капсул для приема внутрь (100 и 200 мг), так и для интравагинального введения (100 и 200 мг).

Он бывает особенно эффективен в тех случаях, когда у женщины одновременно присутствует выраженный  предменструальный синдром, нарушения менструального цикла вследствие нарушения овуляции или ановуляция, фиброзно-кистозная мастопатия, период менопаузального перехода или преждевременная менопауза, бесплодие вследствие лютеиновой недостаточности и др. При этом показания для капсул для перорального приема и интравагинального введения отличаются.

Ипрожин имеет достаточно длинный перечень противопоказаний и побочных эффектов, поэтому применять его можно лишь после обследования у врача с его рекомендации. Одним из наиболее серьезных противопоказаний является II и III триместр беременности и период кормления грудью, так как препарат способен вызвать у плода холестаз и проникает в грудное молоко.

Однако при правильном применении он способствует значительному облегчению состояния, купированию негативных симптомов (облегчению проявлений ПМС, климактерического синдрома, наступлению долгожданной беременности)⁵.

Малоинвазивные хирургические методы лечения: органосохраняющие операции

Консервативное лечение способно сдерживать рост узлов, однако не может полностью их устранить. Наиболее оптимальными хирургическими методами лечения миомы матки являются те, которые способны сохранить женщине ее репродуктивную функцию, то есть с сохранением матки.

• Миомэктомия

Ее суть заключается в вылущивании миоматозных узлов. Возможно проведение миомэктомии лапароскопическим, гистероскопическим, лапаротомным, робот-ассистированным доступами. Наиболее популярной является гистероскопическая миомэктомия при помощи гистероскопа, вводимого через влагалище и шейку матки.

Процедура может проводиться с использованием лазерного или электрического луча под визуальным контролем врача. Для нее достаточно местной анестезии. Обычно данные методы применяют при наличии миоматозных узлов размером не более 4-5 см.

• Миометроэктомия

В отличии от миомэктомии при данном вмешательстве проводят иссечение разросшихся миоматозных узлов в стенке матки с сохранением здоровой подслизисто-мышечно-серозной ткани органа.

• Эмболизация маточных артерий

Она представляет собой искусственную закупорку эмболами артерий, питающих миоматозные узлы. Проводится у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность. Она выполняется в условиях рентгеноперационной под местной анестезией и является совершенно безболезненной.

• Фокусированный ультразвук (ФУЗ)

Абляцию фокусированным ультразвуком под контролем МРТ или УЗИ применяется в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказаний¹.

Радикальные хирургические методы лечения

Радикальные методы приводят к утрате репродуктивной функции, то есть возможности последующего деторождения.

• Гистерэктомия

Полное удаление матки или гистерэктомия является единственным радикальным методом лечения заболевания. Однако оно приводит к невозможности забеременеть в дальнейшем, поэтому применяется в самых крайних случаях, либо у пациенток в климактерическом периоде при наличии их согласия.

• Надвлагалищная ампутация матки

В данном случае удаляется матка без ее шейки, что является более психологически щадящим для женщины хирургическим вмешательством, однако не подходит при наличии миоматозных узлов в области шейки матки¹.

Миома матки является одной из наиболее распространенных причин бесплодия. Нередко ее выявляют только тогда, когда женщина обращается к врачу-гинекологу в связи с отсутствием наступления желаемой беременности.

Несмотря на то, что миома матки является доброкачественным новообразованием, она может осложнить течение беременности (приводить к развитию выкидышей на ранних сроках) и родов (препятствовать нормальному продвижению плода по родовым путям при локализации узла/узлов в области шейки матки).

Существует определенный перечень показаний для хирургического удаления миомы матки. Среди них выраженные анемия и хроническая боль, снижающие качество жизни, большие размеры узлов или их быстрый рост, симптомы сдавления соседних органов, низкое или подслизистое расположение, вторичное бесплодие и др. Обязательно необходимо согласие пациентки на проведение операции¹.

Специфической реабилитации нет. После хирургических вмешательства рекомендована консультация врача-физиотерапевта¹.

В последние годы отмечается тенденция к “омоложению” заболевания. Это может быть связано с откладыванием рождения детей на более поздний возраст, улучшению качества оказания медицинской помощи (женщины с миомой матки чаще рожают девочек, которым передают склонность к данному заболеванию).

При своевременной диагностике и лечении миомы матки прогноз для жизни и здоровья женщины благоприятный. Однако, учитывая высокую распространенность заболевания у женщин с отягощенной по этому заболеванию наследственности, существует большой риск появления со временем новых узлов.

Поэтому они должны регулярно (не реже 1 раза в полгода) посещать гинеколога, проходить обследование и получать назначенную терапию (гормональную), своевременно пролечивать гинекологические инфекционные заболевания, не допускать абортов, особенно хирургических. Также таким женщинам желательно избегать чрезмерной инсоляции.

Лучшей мерой первичной профилактики миомы матки у женщин группы риска по данному заболеванию и вторичной у тех, кто уже перенес хирургическое вмешательство, является регулярное посещение врача-гинеколога, прохождение минимального обследования и выполнение всех врачебных рекомендаций.

1. Клинические рекомендации “Миома матки”, разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов и одобренные Научно-практическим Советом Минздрава РФ в 2024 году.

2. Tal R, Segars JH. The role of angiogenic factors in fibroid pathogenesis: potential implications for future therapy. Hum Reprod Update. 2014 Mar-Apr;20(2):194-216. doi: 10.1093/humupd/dmt042. Epub 2013 Sep 29.

3. Zepiridis L. I., Grimbizis G. F., Tarlatzis B. C. Infertility and uterine fibroids //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2016. – Т. 34. – С. 66-73.

4. Kubik-Huch RA, Weston M, Nougaret S, Leonhardt H, Thomassin-Naggara I, Horta M, Cunha TM, Maciel C, Rockall A, Forstner R. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines: MR Imaging of Leiomyomas. Eur Radiol. 2018 Aug;28(8):3125-3137.

5. Инструкция по медицинскому применению препарата Ипрожин на сайте Государственного реестра лекарственных средств https://grls.minzdrav.gov.ru