Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников (чаще всего в литературе сокращенно пишется СПКЯ) –дисгормональная патология, которая мешает женщине забеременеть. Главная проблема – неправильная работа яичников. Обычно каждый месяц в яичнике созревает яйцеклетка, которая готовится к оплодотворению. При СПКЯ этого не происходит: либо яйцеклетка не созревает совсем, либо это случается очень редко и непредсказуемо. Поэтому забеременеть естественным путем становится трудно или невозможно.

Но синдром поликистоза яичников – это не только проблемы с зачатием. Он влияет на весь организм. Из-за гормонального сбоя возникают проблемы с обменом веществ. Помимо физических симптомов, поликистоз яичников часто вызывает и психологические трудности. Бесплодие, изменения внешности, постоянная боль, психо-физический дискомфорт ведут к депрессии, тревоге, снижению самооценки и проблемам в отношениях с другими людьми.

Точная причина поликистоза яичников неизвестна, но считается, что это результат взаимодействия разных факторов — генетических и внешних.

Исследования показывают, что СПКЯ может передаваться по наследству. Если у мамы или сестры был диагностирован поликистоз яичников, то риск заболеть у женщины выше. Однако, наличие «плохих» генов не означает стопроцентное развитие заболевания — это лишь повышает вероятность. Ученые изучают гены, сопряженные с СПКЯ, но точный механизм пока не понятен. Наследуется не сам СПКЯ, а скорее предрасположенность к дисгормональным расстройствам, которая может проявляться по-разному.

СПКЯ является мультигенным заболеванием, то есть за его развитие отвечают сразу несколько генов, которые могут быть переданы от матери¹. При этом вероятность передачи данных генов очень велика, таким образом для данного заболевания характерен так называемый семейный анамнез².

Помимо этого вероятность развития СПКЯ зависит от факторов внешней среды, в том числе от образа жизни, состояния экологии и внутриутробного воздействия¹. Нездоровое питание, богатое жирами и сахаром, но бедное клетчаткой, приводит к инсулинорезистенстности – состоянию, когда клетки плохо усваивают инсулин. Это напрямую связано с СПКЯ.

В норме у женщин мужские гормоны (андрогены) должны превращаться в женские (эстрогены). Считается, что основным механизмом, лежащим в основе СПКЯ, является аномальная секреция гонадотропинов с повышенным соотношением лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что приводит к избыточному синтезу андрогенов яичниками¹. Это серьезно влияет на репродуктивную систему, вызывая трудности с зачатием и нарушения менструального цикла — например, нерегулярные циклы или отсутствие менструаций.

Из-за этого сбоя гормонов вокруг яичников образуется плотная оболочка, а под нею – мелкие кисты. Эта оболочка мешает созреванию яйцеклеток и их выходу из яичника в маточную трубу, поэтому созревшие фолликулы трансформируются в кистозные образования. В результате данного процесса нарушается овуляция (выход яйцеклетки), что является главной причиной проблем.

Нарушения овуляции ведут к нерегулярным менструациям. Это могут быть как редкие и нерегулярные месячные (задержки), так и очень обильные, продолжительные кровотечения. Кроме того, из-за гормонального дисбаланса страдает слизистая оболочка матки (эндометрий), что еще больше усугубляет проблемы с циклом.

Дисфункция жировой ткани, в свою очередь, является одной из причин резистентности к инсулину, наблюдаемой при СПКЯ¹. Гиперинсулинемия играет ключевую роль в патогенезе СПКЯ, стимулируя выработку андрогенов яичниками и подавляя выработку глобулина, связывающего половые гормоны, в печени, таким образом диета — важнейший аспект в лечении данного заболевания, так как СПКЯ и резистентность к инсулину связаны напрямую². Инсулин действует синергически с ЛГ, стимулируя выработку андрогенов клетками яичников и снижая выработку глобулин-связывающих половыз гормонов (ГСПГ), повышая уровень свободного тестостерона².

Инсулинорезистентность присутствует у 70% женщин с СПКЯ и способствует развитию гиперандрогении как прямым, так косвенным образом².

При ней клетки «не слушают» инсулин, и сахар плохо усваивается. Чтобы справиться с этим, поджелудочная железа начинает производить больше инсулина. Этот избыток инсулина, особенно в сочетании с высоким уровнем мужских гормонов, часто приводит к ожирению.

Ожирение при СПКЯ имеет свои особенности. Жир накапливается неравномерно, преимущественно в области живота и талии, а также на бедрах и ягодицах — это отличается от распределения жира у здоровых женщин. Такое распределение жира («абдоминальное» или «яблочное») повышает риск серьезных заболеваний, таких как диабет 2 типа и болезни сердца.

Роль избытка инсулина при СПКЯ меняется с возрастом. В подростковом периоде он может стимулировать рост, а во взрослом — способствует накоплению жира, особенно в проблемных зонах.

СПКЯ характеризуется клинической или биохимической гиперандрогенией, овуляторной дисфункцией и морфологией поликистозных яичников³. Поэтому для данного заболевания характерно многообразие клинических симптомов. Наиболее распространенные симптомы — это гирсутизм, угревая сыпь, нерегулярные менструальные циклы, бесплодие и ожирение⁴.

Некоторые женщины могут иметь лишь несколько признаков, в то время как другие испытывают множество проблем.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) проявляется несколькими характерными признаками:

1. Один из самых заметных – нерегулярные месячные. Цикл может быть очень нестабильным: между менструациями могут проходить очень долгие промежутки (больше 35 дней), или, наоборот, циклы могут быть слишком короткими (менее 21 дня). В некоторых случаях месячные могут полностью отсутствовать (это называется аменореей), или быть очень скудными. Все это происходит из-за сбоев в созревании и выходе яйцеклетки из яичника.
2. Один из самых распространенных — это лишний вес или ожирение. У многих женщин с СПКЯ нарушен гормональный баланс, из-за чего замедляется обмен веществ. Организм хуже сжигает жиры, что приводит к накоплению лишних килограммов.
3. Другой частый симптом — угревая сыпь (акне). Повышенное количество мужских гормонов в женском организме стимулирует сальные железы, вызывая появление прыщей на лице, спине и груди.
4. Ещё один признак СПКЯ — избыточный рост волос на теле (гирсутизм). У женщин с этим синдромом волосы растут в местах, где их обычно нет или очень мало: на лице (усы, борода), груди, животе. Это вызвано теми же гормональными нарушениями, что и акне.
5. Также женщины с СПКЯ могут наблюдать выпадение волос на голове. Хотя это встречается реже, чем другие симптомы, волосы становятся тонкими, редеют, и женщина может замечать заметное их выпадение.

Наконец, одним из наиболее серьезных последствий СПКЯ являются проблемы с зачатием. Нарушения овуляции (выхода яйцеклетки) из-за гормонального дисбаланса значительно снижают вероятность забеременеть. СПКЯ является одной из главных причин женского бесплодия. Это связано с тем, что неправильный гормональный фон мешает созреванию и выходу яйцеклетки, необходимых для оплодотворения.

Еще одним немаловажным симптомом СПКЯ является депрессивное расстройство, которое сопровождается повышенной тревожностью: по данным клинических исследований вероятность развития этих осложнений в данной популяции женщин в 2-3 раза выше по сравнению со здоровыми.

Они являются следствием внешних изменений, наличия высыпаний на коже, выпадения волос, избыточного веса и, естественно, проблем с зачатием ребенка, которые очень часто встречаются у больных СПКЯ. Депрессия и тревожность могут быть недооценены, однако нормализация эмоциональной сферы крайне важна и заслуживает особого внимания⁴.

Помимо этого у женщин с СПКЯ нередко регистрируют расстройства пищевого поведения. Это обусловлено склонностью к увеличению массы тела и трудностью коррекции веса, которые объясняются сопутствующей инсулинорезистентностью⁴.

Роттердамские критерии являются наиболее широко используемыми и определяют СПКЯ по наличию двух из трех признаков: олиго- или ановуляции, гиперандрогении и поликистоза яичников при проведении ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии³.

Чтобы точно определить синдром поликистозных яичников (СПКЯ), нужно пройти полное обследование. Врач обязательно выслушает ваши жалобы и осмотрит вас, но главную роль играют анализы крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

УЗИ яичников позволяет увидеть их состояние в картинке. Обследование может проводиться двумя способами: трансвагинально (датчик вводится во влагалище – более точный метод) или трансабдоминально (датчик прикладывается к животу).

При СПКЯ на УЗИ обычно видны характерные изменения:

• Увеличенные яичники: их размер в 2-3 раза больше нормы (с обеих сторон), то есть более 10 см³³.
• Множественные мелкие кисты: на краях яичников видны многочисленные маленькие кисты, похожие на «жемчужное ожерелье», наличие более 12 фолликулов, диаметром 2-9 мм³.
• Утолщенная оболочка яичников: толщина оболочки яичников превышает 5 мм, что затрудняет выход яйцеклетки.
• Уменьшенная матка: размер матки может быть меньше обычного.
• Изменения структуры яичников: наблюдаются признаки уплотнения ткани яичников (склерозирования).

Эти изменения на УЗИ видны в любой день цикла и со временем становятся более выраженными. Важно понимать, что увеличение яичников и утолщение их оболочки могут наблюдаться и при других состояниях, например, при мультифолликулярных яичниках, но изменения будут менее значительными.

Однако, даже если УЗИ показывает все признаки СПКЯ, диагноз ставится только после анализа результатов анализов крови на гормоны. УЗИ и анализы крови – это два дополняющих друг друга метода, которые необходимы для точной постановки диагноза СПКЯ. Ни один из методов в отдельности не является достаточным для окончательного заключения.

Анализы при СПКЯ

Диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) — сложный процесс, требующий комплексного обследования гормонального фона. Цель — понять, как работают яичники и происходит ли созревание яйцеклеток. Основной метод диагностики — анализ крови, который обычно берут на 2-4 день менструального цикла (считая первый день месячных началом цикла).

При СПКЯ в анализах крови обнаруживаются характерные отклонения от нормы:

• Во-первых, отмечается дисбаланс половых гормонов: уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ), стимулирующего созревание яйцеклетки, повышен, в то время как уровень эстрадиола (женского полового гормона) снижен. Это указывает на нарушения в работе яичников.
• Во-вторых, повышается уровень мужских половых гормонов — свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА) [3]. Их избыток вызывает типичные симптомы СПКЯ, например, избыточный рост волос на лице и теле.
• В-третьих, может наблюдаться снижение уровня гормонов щитовидной железы, что свидетельствует о возможных проблемах с этой железой. Необходимо дополнительное обследование щитовидки.
• В-четвертых, изменяется уровень пролактина — гормона, отвечающего за лактацию. Отклонения его уровня от нормы могут быть связаны с СПКЯ.
• В-пятых, часто обнаруживается повышенный уровень антимюллерова гормона (АМГ). В норме его показатель составляет 1-1,25 нг/мл. Значительное превышение этого уровня — один из важных признаков СПКЯ.

Поскольку при СПКЯ часто возникает инсулинорезистентность (сниженная чувствительность к инсулину), схожая с диабетом 2 типа, обязательно проверяют уровень глюкозы в крови натощак. Повышенный уровень глюкозы требует проведения глюкозотолерантного теста (с нагрузкой глюкозой) для оценки реакции организма на сахар.

Также исследуется липидный профиль крови — уровень различных жиров, из которых синтезируются половые гормоны. При СПКЯ часто повышается уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) и триглицеридов, что увеличивает риск развития атеросклероза.

Лечение поликистозного синдрома яичников (СПКЯ) требует комплексного подхода, который включает не только медикаменты и хирургические вмешательства, но и изменения в образе жизни. Эти изменения могут быть столь же важны и эффективны, как и традиционные методы лечения.

Терапия первой линии включает в себя изменение образа жизни, направленное на снижение веса, что может восстановить овуляцию и улучшить метаболические показатели. Для женщин с СПКЯ это может представлять серьезные трудности, ведь при данном заболеваний часто встречается инсулинорезистентность, однако коррекция веса для них жизненно важна. Снижение веса может быть достигнуто за счет повышения физической активности и снижения калорийности потребляемой пищи³.

Во-первых, стоит обратить внимание на физическую активность. Регулярные занятия спортом помогают улучшить общее состояние здоровья и могут способствовать снижению веса, что особенно важно для женщин с СПКЯ, так как многие из них склонны к избыточному весу. Также необходимо изменить рацион питания. Рекомендуется сосредоточиться на здоровом питании, ограничив потребление простых углеводов, таких как сахар и сладости, и увеличив долю белка и растительной пищи в своем рационе.

Вместо того чтобы голодать, лучше всего уменьшить калорийность пищи, чтобы вес снижался постепенно. Это поможет избежать резких колебаний уровня сахара в крови. Часто потеря веса при соблюдении диеты помогает улучшить эффективность медикаментов, что в свою очередь может привести к желаемой беременности.

Что касается медикаментозного лечения при СПКЯ, то оно может включать различные препараты. Одной из распространенных групп являются сахароснижающие средства, которые помогают нормализовать обмен углеводов и повышают чувствительность тканей к инсулину. Эти препараты способствуют улучшению уровня глюкозы в крови, стабилизации веса и нормализации уровня андрогенов (мужских гормонов), что в свою очередь помогает восстановить функцию яичников и овуляцию. В некоторых случаях может быть назначен метипред для снижения активности мужских гормонов, но его применение требует регулярного контроля с помощью ультразвукового исследования.

Было доказано, что препараты, повышающие чувствительность к инсулину, такие как, например, метформин, улучшают регулярность менструаций, восстанавливают овуляцию и, естественно, способствуют снижению веса, что само по себе позитивно влияет на самочувствие женщин с СПКЯ³. Однако важно помнить, что сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности (к которой так часто стремятся женщины с СПКЯ), поэтому важна максимально ранняя диагностика беременности и своевременная отмена этих препаратов.

Для стабилизации гормонального фона часто используются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Эти препараты содержат компоненты, которые блокируют действие мужских гормонов, позволяя яичникам «отдохнуть» и восстановиться. После прекращения приема КОК у некоторых женщин может восстановиться овуляция, и беременность может наступить в ближайшие месяцы.

Антиандрогенные препараты могут быть использованы женщинами со значительным гирсутизмом и угревой сыпью, у которых на фоне приема КОК не наблюдается снижения интенсивности проявления этих симптомов. Терапия проводится индивидуально, дозы препаратов подбираются исходя из степени тяжести состояния³.

Если же овуляция не восстанавливается, могут быть назначены препараты для её стимуляции. На территории РФ официально зарегистрирован кломифен, который является индуктором овуляции. Этот препарат может быть назначен исключительно врачом, самостоятельное применение его недопустимо. Австралийские ученые считают препаратом первой линии для стимуляции овуляции препарат летрозол, который является ингибитором выработки эстрогена³. Однако в нашей стране данный препарат не зарегистрирован по этому показанию и применяется при лечении гормон-зависимых злокачественных новообразований.

Таким образом, лечение поликистозного синдрома яичников требует индивидуального подхода, включающего как медикаментозную терапию, так и изменения в образе жизни, что может значительно повысить шансы на успешное зачатие и улучшение общего состояния здоровья.

Если медикаментозное лечение не дает результатов, может быть предложена лапароскопия. Эта операция выполняется через небольшие разрезы и позволяет сделать насечки на яичниках, что помогает яйцеклеткам выходить при овуляции. Эффект от операции может сохраняться от 9 до 12 месяцев, что увеличивает шансы на беременность. Часто после такой процедуры наступает овуляция и долгожданная беременность.

1. Goodarzi MO, Dumesic DA, Chazenbalk G, Azziz R. Polycystic ovary syndrome: etiology, pathogenesis and diagnosis. Nat Rev Endocrinol. 2011;7(4):219–231. doi:10.1038/nrendo.2010.217

2. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev. 1997;18(6):774–800. doi:10.1210/edrv.18.6.0318

3. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018;33(9):1602–1618. doi:10.1093/humrep/dey256

4. Brutocao C, Zaiem F, Alsawas M, Morrow AS, Murad MH, Javed A. Psychiatric disorders in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Endocrine. 2018;62(2):318–325. doi:10.1007/s12020-018-1692-3

5. Адамян Л. В., Андреева Е. Н., Гаспарян С. А. и др. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению) : клинические рекомендации (протоколы лечения) // Проблемы репродукции. 2015. № 6. С. 403–421.

6. Синдром поликистозных яичников: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ. 2021.

7. Шепелькевич А. П., Мантачик М. В. Особенности ведения женщин с синдромом поликистозных яичников в клинической практике // Лечебное дело. — 2019. — № 4 (68).  — С. 67-77.

8. Teede H. J., Misso M. L., Costello M. F, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome // Hum Reprod. 2018. Vol. 33(9). P. 1602–1618. doi:10.1093/humrep/dey256

9. Чумакова Г. А., Веселовская Н. Г., Гриценко О. В., Отт А. В. Метаболический синдром: сложные и нерешенные проблемы // Российский кардиологический журнал. — 2014. — № 3. — С. 63-71.

10. Jeanes Y. M., Reeves S. Metabolic consequences of obesity and insulin resistance in polycystic ovary syndrome: diagnostic and methodological challenges // Nutr Res Rev. 2017. Vol. 30(1). P. 97–105. doi:10.1017/S0954422416000287